Cenipa aponta falhas de comunicação e manutenção como causas da queda da aeronave da Voepass
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou nesta quinta-feira (23) as conclusões sobre a queda da aeronave PS-VPB da Voepass, ocorrida em 2024 em Vinhedo, interior de São Paulo. O relatório aponta uma série de fragilidades, incluindo falhas no sistema, alertas ignorados e revisões mecânicas insuficientes, além de uma preocupante cultura organizacional de não reportar falhas.
O acidente, que resultou na morte de 62 pessoas, incluindo quatro tripulantes, levantou sérias questões sobre os procedimentos de segurança da companhia. Apesar de um representante da empresa ter afirmado inicialmente que a aeronave havia passado por manutenção de rotina sem apresentar problemas técnicos, as investigações do Cenipa revelaram um cenário bem diferente.
A análise dos últimos voos anteriores à queda da mesma aeronave, com tripulações distintas, identificou a detecção de gelo e falhas no sistema de degelo. Contudo, essas ocorrências não foram registradas no livro de bordo, indicando uma omissão deliberada ou uma falha sistêmica na comunicação de problemas. Conforme informação divulgada pelo Cenipa, “Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”.
Fragilidades na Manutenção e Troca de Componentes
As investigações do Cenipa detalharam que as atividades de manutenção na Voepass apresentavam diversas fragilidades. Mecânicos entrevistados durante o processo investigativo relataram práticas preocupantes, como a troca de componentes defeituosos entre diferentes aeronaves. Essa prática, de acordo com o órgão, comprometia diretamente a segurança dos voos.
A cultura organizacional identificada pelo Cenipa era de normalizar desvios e não reportar problemas. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no trágico acidente, recebiam alertas do sistema indicando falhas, mas optavam por desligá-los ou simplesmente não registravam as ocorrências. O Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa, destacou que “o que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”.
Alertas Ignorados e Falha no Sistema de Degelo
Durante o voo fatal, o sistema da aeronave emitiu múltiplos alertas sobre o acúmulo de gelo e a consequente queda de velocidade. O sistema de degelo, acionado pelos pilotos, apresentou falha e foi desligado. O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema e, em caso de nova falha, desligá-lo e voar em níveis mais baixos. No entanto, esse protocolo não foi seguido, e houve uma falha na comunicação de desvio de procedimento.
Adicionalmente, a aeronave possuía uma pane nos limpadores de para-brisa, que restringia o voo a condições climáticas específicas, algo que também não foi devidamente considerado. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass, identificando 1.674 voos com alertas de degradação de performance, incluindo um com perda de controle, que também não foi reportado à autoridade.
Componente Humano e Sobrecarga de Informações
A análise do componente humano revelou que, durante o voo, o copiloto chegou a comentar que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo após os alertas. Minutos antes da queda, foi percebido “bastante gelo” na aeronave. A proximidade do destino intensificou a situação, com múltiplos alertas simultâneos de gelo, queda de velocidade e a necessidade de gerenciar o procedimento de descida e a comunicação com a torre de comando.
O Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes, explicou que “o cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas”. A demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos contribuíram para a perda de controle, culminando na queda da aeronave em parafuso.
Cultura de Normalização de Desvios Prejudicou Segurança
O relatório final do Cenipa ressalta que a cultura organizacional da Voepass, que permitia a normalização de desvios e a não comunicação de falhas, foi um fator preponderante para o acidente. A falta de um reporte fidedigno de problemas em voos anteriores e a manutenção inadequada criaram um ambiente onde falhas de segurança podiam passar despercebidas, até que uma tragédia ocorresse.
A investigação abrangeu 19 fatores contribuintes, com a cultura organizacional sendo apontada como a mais significativa. A falta de um sistema robusto de reporte e a omissão de informações cruciais por parte das tripulações e da manutenção criaram um ciclo de vulnerabilidade que, infelizmente, teve um desfecho fatal.
